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      三河市人民政府

      《河北省人民政府關于印發河北省醫療保障基金監管辦法》的政策解讀

      發布時間:2019-07-17 08:54 來源:管理員 點擊次數:1366

       2019年5月28日,省政府正式印發了《河北省人民政府關于印發河北省醫療保障基金監管辦法的通知》(冀政字〔2019〕28號)(以下簡稱辦法)。《辦法》是與社會保險法相配套的醫療保障基金監管方面的專門規定。它的頒布實施,是河北省醫療保障基金監管制度建設進程中的重要一步,對于建立健全醫療保障基金監管體系,規范醫療保障基金收支行為,嚴厲查處違法違規行為,防范和化解基金風險,保障基金安全,維護參保人合法權益,具有十分重要的意義。

        一、制定《辦法》的必要性

        黨中央、國務院領導高度重視醫療保障基金監管工作,沈陽民營醫院騙保案件曝光后,國家醫療保障局開展打擊欺詐騙保專項行動,明確確保醫保基金安全是當前工作的首要任務,必須加強監管,依法依規嚴肅查處騙保行為。目前,國家醫療保障局正在抓緊制定《醫療保障基金監管條例》,力爭年內出臺。省領導多次對醫保基金監管工作作出指示批示。明確要求研究有效措施,堵塞漏洞,嚴格醫保資金的內部監管和外部監管機制,嚴防騙保案件發生。為不斷加大醫保基金監管力度,持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢,防范化解醫保領域風險隱患,研究擬定醫療保障基金監管相關制度規定十分必要。

        二、《辦法》的主要內容

        《辦法》共六章42條。分為總則、監管職責、預防與內控、監督檢查、責任追究和附則。

        第一章總則,共6條。主要包括立法目的、適用范圍、基本原則、政府職責、執法隊伍建設、社會監督等。第二章監管職責,共6條。主要闡述醫療保障基金監管工作聯席會議制度,明確醫療保障、公安、衛生健康、市場監管、稅務等部門的監管責任,明確經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議的相關要求。第三章預防與內控,共13條。主要明確縣級以上人民政府應當建立健全醫保基金監管相關制度;加強數據測算分析和風險評估,科學設定風險預警級別,研判基金收支和保障能力趨勢,制定化解預案和應對措施;明確經辦機構應當建立內部控制、定期對賬等制度,并開展現場稽核、實時監控等;提出醫保信息化建設要求。第四章監督檢查,共10條。明確醫療保障、衛生健康等部門開展監督檢查的方式方法、內容以及對發現問題的處理等;明確醫療保障部門應當建立失信聯合懲戒機制、定點醫藥機構違約處理信息庫等。第五章責任追究,共4條。主要明確相關部門、經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員,參保人員及救助對象違反相關法律法規應承擔的法律責任。第六章附則,共3條。明確了醫保基金和定點醫藥機構的定義以及《辦法》的施行時間和有效期。

        三、《辦法》的特色及亮點

        (一)完善醫保基金預防與內控制度。為切實防范化解醫保基金安全隱患,《辦法》亮點之一是將預防與內控相關內容獨立一章,對現行有效的能夠保障醫保基金安全的措施進行了梳理,并使之制度化。一是規定政府要建立健全醫保基金安全責任制、風險預警機制、應對預案和要情報告制度,各級政府加強對基金安全工作的領導,保障基金安全。二是要求推進醫保待遇清單管理及醫保支付制度改革,統籌推進個人賬戶管理,運用數據測算分析和風險評估等手段,規范定點醫療機構和參保人員行為。三是明確經辦機構應當加強內部控制管理,建立健全崗位責任、定期對賬、考核評價等制度,制定風險化解應對措施,提升經辦管理水平。四是明確醫保基金出現收不抵支時,統籌地區醫療保障部門應當加強基金支出管理、控制不合理費用,并會同財政部門調整繳費和待遇支付政策。五是提出基金監管信息化建設要求。要求推進大數據歸集、分析、研判,逐步實現相關部門數據共享,構建智能監管和宏觀決策支持信息化支撐體系。根據欺詐騙保行為特點變化,不斷完善監控規則,細化監控指標和知識庫,提升智能監控系統效能。

        (二)明確各部門在醫保基金監督中的責任。醫保基金運行鏈條長,涉及的層次、部門、環節較多,基金管理存在潛在風險,需要進一步明確政府相關部門職責,加強部門溝通、協作,構建內部監管和外部監管相結合的監管機制。《辦法》規定:一是成立由醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務、民政、監獄管理、人力資源社會保障、扶貧、殘聯等部門組成的醫保基金監管工作聯席會議,及時協調解決醫保基金監管工作中的重大問題,實行聯合懲戒。二是對醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務等部門在醫保基金監管方面的職責進行梳理,明確相關部門的監管職責。三是經辦機構通過建立科學評價考核標準,健全準入退出機制,綜合運用協議管理、現場稽核、智能監控等手段,加強對定點醫藥機構的管理。四是經辦機構應當與定點醫藥機構簽訂服務協議,細化服務協議條款,明確對因違反服務協議被解除服務的定點醫藥機構,3年內經辦機構不得與其簽訂服務協議。五是醫療保障行政部門可聘請第三方機構對定點醫藥機構使用醫保基金情況以及經辦機構內部控制、待遇支付、協議簽訂等情況進行調查,調查結果作為監管參考依據。

        (三)細化監督檢查方式方法及內容。為增強《辦法》的針對性和可操作性,對監督檢查涉及的各項內容進行了細化。一是明確監督檢查對象。相關部門按各自職責對經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象等涉及醫保基金管理使用情況實施監督檢查。二是明確監督檢查方式方法。監督檢查可采取現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合的方式進行,也可采取飛行檢查、聯合檢查等方式開展。三是明確監督檢查內容及程序。詳細闡述了對經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象進行監管的主要內容,規范了發現問題后的處理流程。四是明確醫療保障行政部門應建立醫保基金失信聯合懲戒機制,對納入失信名單的單位和個人信息及時推送全國信用信息共享平臺(河北),并向社會公示。經辦機構應建立全省定點醫藥機構違約處理信息庫并及時推送相關信息。

        (四)強化責任追究。明確對監管部門及其工作人員履職不力、失責瀆職的,嚴肅追責問責;對違反相關法律法規的被檢查對象,依法依規進行懲處。一是明確了對醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務等部門及其工作人員未履行法定職責的處理及問責的情形。二是明確了對經辦機構及其工作人員違反相關規定進行處理及問責的情形,特別強調經辦機構及其工作人員對同一定點醫藥機構未執行其他經辦機構作出的解除服務協議處理決定的,要進行問責。三是明確了對定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象違反相關規定的處理情形,特別強調對公立醫院及其工作人員進行處理及問責的情形。


      相關政策文件


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