廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市醫療救助辦法的通知

  • 2020-01-13 17:23:43
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  穗府辦規〔2019〕14號

  廣州市人民政府辦公廳關于印發

  廣州市醫療救助辦法的通知

各區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

  《廣州市醫療救助辦法》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。執行中遇到的問題,請徑向市醫保局反映。

  廣州市人民政府辦公廳

  2019年12月31日

  廣州市醫療救助辦法

  第一章 總 則

  第一條 為規范本市醫療救助工作,保障群眾的醫療救助權益,根據國務院《社會救助暫行辦法》、《廣州市社會醫療保險條例》和《廣州市社會醫療保險辦法》(市政府令第123號)有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條 醫療救助是政府資助符合規定條件的群眾參加社會醫療保險,補助其在定點醫療機構的醫療費用(包括異地就醫)或為其提供醫療衛生服務的社會救助制度。

  第三條 本市行政區域內醫療救助的服務、管理及監督等活動適用本辦法。

  第四條 醫療救助應當遵循以下原則:

  (一)救助水平與本市經濟社會發展水平相適應;

  (二)全市統籌,分類救助;

  (三)公平、公正、及時。

  第五條 市醫療保障行政部門主管本市醫療救助工作,負責組織實施本辦法。

  市醫療救助服務中心負責本市醫療救助政策的具體實施;負責市醫療救助金的審核、結算和撥付;負責醫療救助信息化建設;組織開展資助參保工作,匯總資助參保對象數據等醫療救助相關信息;負責醫療救助政策及業務咨詢、宣傳、培訓、評估、指導、監督檢查和投訴處理等工作。

  市醫療保險服務中心負責提供醫療救助住院、門診特定病種等“一站式”結算服務;負責為資助參保對象提供社會醫療保險服務;協助市醫療救助服務中心開展醫療救助業務審核、醫療救助費用結算和匯總;協助做好醫療救助信息系統建設等工作。

  市、區教育部門負責督促其管理的本市大中專院校,為符合條件的在本市大中專院校就讀的困難學生辦理資助參保相關工作。

  市、區民政部門居民家庭經濟狀況核對機構負責做好醫療救助申請人家庭經濟狀況核對工作。

  街道辦事處(鎮人民政府)負責本市醫療救助的申請受理,負責本轄區醫療救助的對象發現、調查核實、審核上報等工作;負責資助參保信息的采集、審核、匯總、上報等工作。

  村(居)民委員會依法協助街道辦事處(鎮人民政府)做好醫療救助對象調查、核實等工作。

  市、區機構編制、發展改革、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人事務、政務服務、殘聯等部門,按照各自職責協同實施本辦法。

  第六條 醫療救助所需資金和工作經費,由市、區人民政府列入本級財政預算。

  市醫療救助服務中心、市醫療保險服務中心、街道辦事處(鎮人民政府)應當建立醫療救助工作機制,通過調劑、聘用、購買服務等多種途徑落實醫療救助工作力量,將醫療救助調研、宣傳、培訓等工作經費列入同級部門年度預算。

  第七條 市各級人民政府及各有關部門應當通過各種形式,開展醫療救助法律、法規、規章和政策的宣傳。本市報紙、廣播、電視、互聯網等媒體應當配合有關部門開展醫療救助的公益宣傳。

  第八條 醫療救助年度的起止時間與救助對象參加的社會醫療保險年度的起止時間一致。

  第二章 醫療救助對象

  第九條 下列困難人員按本辦法相關規定享受困難群眾醫療救助待遇:

  (一)由民政部門認定的,持有有效證件的本市特困人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實無人撫養兒童;

  (二)由殘聯認定的,持有有效殘疾人證的本市戶籍重度殘疾人、三級或四級精神智力類殘疾人(含精神或智力殘疾的多重殘疾人);

  (三)由退役軍人事務部門認定的,本市戶籍烈士遺屬、享受撫恤補助待遇的優撫對象;

  (四)由公安機關認定的,本市戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬;

  (五)由衛生健康部門認定的,本市戶籍持證計劃生育特殊困難家庭成員;

  (六)由教育部門認定的,在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生。

  第十條 困難群眾以外的下列其他人員按本辦法相關規定享受其他人員醫療救助待遇:

  (一)本市戶籍持有有效殘疾人證的三、四級視力、聽力、言語、肢體或多重殘疾人;

  (二)本市戶籍居民因治療疾病造成家庭經濟困難、影響基本生活、符合規定條件的人員;

  (三)在本市工作的非本市戶籍居民,因治療疾病造成家庭基本生活困難,符合規定條件的人員;

  (四)在本市工作期間患職業病的、且職業病防治責任單位已不存在或無法確認勞動關系的職業病病人;

  (五)經本市有關部門認定為本市行政區域內見義勇為的人員。

  第十一條 本辦法第十條第(二)項規定的本市戶籍居民,同時符合以下兩個條件的,經市醫療保障行政部門認定,可以享受其他人員醫療救助:

  (一)在定點醫療機構住院治療和診治門診特定病種,個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭申請醫療救助之日前12個月總收入的40%;

  (二)申請人的家庭總資產低于規定的上限(家庭總資產限額標準參照我市低保低收入困難家庭財產限額標準執行,隨我市低保低收入標準實行動態調整)。

  第十二條 本辦法第十條第(三)項規定的非本市戶籍困難人員,同時符合以下三個條件的,經市醫療保障行政部門認定,可以享受其他人員醫療救助:

  (一)在本市工作,持有效的《廣東省居住證》,申請醫療救助前2年已在本市連續繳納24個月社會保險(含社會醫療保險);

  (二)在定點醫療機構住院治療和診治門診特定病種,個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭申請醫療救助之日前12個月總收入的60%;

  (三)申請人的家庭總資產低于規定的上限(家庭總資產限額標準參照我市低保低收入困難家庭財產限額標準執行,隨我市低保低收入標準實行動態調整)。

  第三章 困難群眾醫療救助

  第十三條 符合第九條規定的困難群眾(以下簡稱困難群眾)參加本市城鄉居民社會醫療保險個人應繳納的費用,由醫療救助金全額資助;參加本市職工社會醫療保險個人所需繳納費用,每一醫療救助年度800元以內部分由醫療救助金全額資助,超出部分由個人負擔。

  第十四條 在一個醫療救助年度內,對困難群眾住院、指定單病種及門診特定病種就醫發生的醫療費用,醫療救助金累計最高救助15萬元,當年累計,不跨年度使用。

  第十五條 困難群眾在定點醫療機構治療指定單病種、門診特定病種(審批有效期內)發生的醫療費用,醫療救助金按以下規定支付:

  (一)起付標準費用,由醫療救助金支付100%;

  (二)基本醫療費用共付段個人自付部分,特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童由醫療救助金支付100%,其他困難群眾由醫療救助金支付90%;

  (三)個人負擔的其他醫療費用(含超限額標準的費用以及不屬于社會醫療保險目錄范圍內的藥品及診療項目醫療費用,下同),由醫療救助金支付100%;一類門診特定病種最高支付限額為每人每月每病種100元,二類門診特定病種最高支付限額為每人每月每病種1000元,最高支付限額當月有效,不滾存、不累計。

  第十六條 困難群眾在定點醫療機構住院治療的醫療費用,醫療救助金按以下規定支付:

  (一)起付標準費用,由醫療救助金支付100%。

  (二)特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童個人負擔的基本醫療費用的共付段個人自付部分及超過社會醫療保險基金支付限額費用,由醫療救助金支付100%。

  (三)其他困難群眾基本醫療費用的共付段個人自付部分及超過社會醫療保險基金支付限額費用,按以下比例分段救助:

  5萬元以下(含5萬元)的部分,由醫療救助金支付90%,其中,老年人、未成年人、享受撫恤補助優撫對象中的一至六級殘疾軍人由醫療救助金支付95%;

  5萬元以上的部分,由醫療救助金支付80%,其中,老年人、未成年人、享受撫恤補助優撫對象中的一至六級殘疾軍人由醫療救助金支付85%。

  第十七條 符合第九條第(一)項的困難群眾在本市定點醫療機構發生的個人負擔的普通門診醫療費用,由醫療救助金支付100%,最高支付限額為每人每季度300元,最高支付限額當季有效,不滾存、不累計,且不計入救助對象本年度醫療救助累計金額。

  第十八條 符合第九條第(一)項的困難群眾按以下標準享受補充醫療救助:

  (一)特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童在定點醫療機構診治疾病個人負擔的其他醫療費用,由醫療救助金支付100%,護工費用每日不超過120元。

  (二)最低生活保障對象和低收入困難家庭成員在定點醫療機構診治疾病個人負擔的醫療費用年度累計超過2,000元以上的,按以下比例給予救助:1萬元以下(含1萬元)的,由醫療救助金支付80%;超過1萬元的,由醫療救助金支付70%。

  補充醫療救助每一自然年度最高限額為2萬元,不計入救助對象本年度醫療救助累計金額。

  第四章 其他人員醫療救助

  第十九條 符合第十條第(一)項的本市戶籍殘疾人參加本市城鄉居民社會醫療保險個人應繳納的費用,由醫療救助金全額資助。參加本市職工社會醫療保險個人所需繳納費用,每一醫療救助年度800元以內由醫療救助金給予全額資助,超出部分由個人負擔。

  第二十條 符合第十條第(二)項的本市戶籍因病致貧人員住院、門診特定病種治療,其社會醫療保險起付標準費用由醫療救助金支付80%,個人負擔的基本醫療費用共付段個人自付部分累計按以下比例分段給予救助:

  (一)5萬元以下(含5萬元)的部分,由醫療救助金支付80%;

  (二)5萬元以上的部分,由醫療救助金支付70%。

  每一醫療救助年度最高救助限額為15萬元,當年累計,不跨年度使用。

  第二十一條 符合第十條第(三)項的非本市戶籍困難人員在定點醫療機構住院治療,其社會醫療保險起付標準費用及基本醫療費用共付段個人自付部分,由醫療救助金支付70%,其中具有中級技術職稱人員、從事教師職業人員和廣州市緊缺工種(職業)目錄中的從業人員,由醫療救助金支付80%。每一醫療救助年度最高救助限額為5萬元。

  第二十二條 符合第十條第(四)項的患職業病人員在定點醫療機構診治職業病時個人負擔的醫療費用,由醫療救助金支付80%。每一自然年度內最高救助限額為2萬元。

  第二十三條 符合第十條第(五)項的人員在本市見義勇為遭受人身傷害的,在救治期間的醫療費、護理費等合規費用經有關部門墊付后,可申請醫療救助,個人自付部分由醫療救助金支付90%,見義勇為行為后12個月內最高醫療救助金額為10萬元。特殊情況,可經市政府審批后提高醫療救助標準。

  第五章 醫療救助管理

  第二十四條 困難群眾和其他人員可到本市任一街道辦事處(鎮人民政府)提出醫療救助申請,并履行以下義務:

  (一)提交戶籍證明、身份證明、醫療費用支出情況等資料;

  (二)申請其他人員醫療救助的,應按規定提供居住證明、家庭收入和財產狀況證明資料,如果具有中級技術職稱或從事教師職業或屬于廣州市緊缺工種的,還應提供相關證明資料,并授權和配合開展家庭經濟狀況調查核對;

  (三)如實申報,并承諾所提供的資料真實有效、信息完整。

  申請人提供資料不完整、拒絕授權或不配合進行家庭經濟狀況調查、核對的,視為放棄申請。

  第二十五條 街道辦事處(鎮人民政府)受理困難群眾和其他人員醫療救助申請,對申請材料進行審核,符合條件的,應當及時將申請材料及初審意見報送市醫療保險服務中心;不符合條件的,應當向申請人出具書面意見并說明理由。

  第二十六條 申請人戶籍所在地或居住證簽發地的街道辦事處(鎮人民政府)應當依據本市居民家庭經濟狀況核對機構出具的核對結果,綜合入戶調查的情況,對其他人員醫療救助出具初審意見,并按規定公示。公示無異議的,將申請材料和初審意見報送市醫療保險服務中心;公示有異議的,及時組織復核。

  市醫療保險服務中心對申請材料進行審核,并提出審核意見報市醫療保障行政部門。市醫療保障行政部門對其他人員申請醫療救助的資格進行認定,符合條件的,給予救助,并將其相關信息在網上公示;不符合條件的,應當書面告知申請人并說明理由。

  第二十七條 市醫療保險服務中心對符合條件的困難群眾或其他人員的醫療救助費用進行審核、結算,按月匯總送市醫療救助服務中心。市醫療救助服務中心復核后,將醫療救助金撥付申請人。

  第二十八條 屬于下列情況之一的,醫療救助金不予支付:

  (一)定點醫療機構已按有關政策規定給予的相關待遇,包括但不限于重大疾病醫療補助、補充醫療保險、城鄉居民大病保險待遇等;

  (二)單位或部門已補助或報銷的醫療費用;

  (三)不符合社會醫療保險有關規定的醫療費用;

  (四)已明確由第三方支付的醫療費用。

  第二十九條 定點醫療機構應當按本辦法有關規定,核實醫療救助對象的身份,免除困難群眾的住院押金,辦理相應的醫療費用記賬減免,不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

  第三十條 醫療救助對象應當按其參加的社會醫療保險有關規定就醫,主動向定點醫療機構或有關部門提供符合醫療救助條件的有關證件或證明。

  第三十一條 醫療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的,自收到定點醫療機構的出院通知起,所發生的醫療費用由本人負擔。定點醫療機構應當將情況及時以書面形式報送醫療救助對象戶籍所在街道辦事處(鎮人民政府),聯合對醫療救助對象進行勸離;醫療救助對象拒不接受的,由市醫療救助服務中心暫停其醫療救助待遇。

  第三十二條 困難群眾數據按照“誰采集,誰主管,誰提供,誰負責”的原則,民政、公安、教育、衛生健康、退役軍人事務、殘聯等部門應及時維護和更新信息,保障數據的完整性、準確性、時效性和可用性,確保困難群眾醫療救助待遇和醫療救助金籌集。

  第三十三條 各有關部門應當通過全市統一的數據共享交換平臺,實現醫療救助信息共享,并做好醫療救助信息的綜合分析和運用;對通過信息共享交換可以獲取的證明材料,不得要求申請人提供。

  第三十四條 各有關部門應當在各自職責范圍內做好醫療救助檔案的管理工作,統籌安排醫療救助檔案管理工作所需經費、場地和人員,將醫療救助檔案管理工作與醫療救助工作同步部署、同步管理、同步檢查。

  第三十五條 醫療救助條件(醫療費用占家庭收入的比例和資產限額、非本市戶籍困難人員參保年限等)需調整的,由市醫療保障行政部門牽頭根據本市經濟社會發展情況和醫療救助金使用情況制訂調整方案,報市政府批準后執行。

  第三十六條 未參加社會醫療保險人員發生的住院醫療費用,由市醫療救助服務中心參照本市城鄉居民社會醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準及其有關規定,模擬核算出社會醫療保險起付標準費用、基本醫療費用共付段個人自付部分和社會醫療保險基金支付費用三部分。困難群眾非個人原因未參保的,按照本辦法第三章有關規定申請享受相應的醫療救助。其他因個人原因未參保的,參照本辦法第四章有關規定享受醫療救助,模擬核算出的社會醫療保險基金支付費用不納入醫療救助范圍。

  第六章 醫療救助金籌集和管理

  第三十七條 醫療救助金來源以市、區財政安排為主,其他撥款和社會籌集為輔。

  第三十八條 醫療救助金包括專項醫療救助金和基本醫療救助金,每年按以下方式籌集:

  (一)專項醫療救助金每年總計籌資1.5億元,其中市財政安排1億元,各區財政共安排0.5億元。其中,區財政分擔的資金以各區最低生活保障對象、低收入困難家庭成員、重度殘疾人三類困難群眾數量和區財力狀況為權重因素,按5∶5權重比例計算。

  (二)基本醫療救助金每年根據符合第九條(一)至(五)的人員總數,按當年最低生活保障標準的14%籌集,由市財政與各區財政按4∶6比例分擔。

  醫療救助金籌集標準和額度調整,由市醫療保障行政部門會同市財政部門根據本市醫療救助金使用情況與實際需求擬定,按程序報市政府批準后執行。

  第三十九條 市財政部門將醫療救助金納入社會保障基金財政專戶,對醫療救助金實行專項管理,分賬核算,專款專用。每年,各區財政部門將本區應負擔的醫療救助金統一歸集到社會保障基金財政專戶;市醫療救助服務中心根據市財政部門的籌集文件將上級補助資金及市本級應負擔的醫療救助金統一歸集到社會保障基金財政專戶。醫療救助金當年未用完的,結轉下年度滾存使用。

  第四十條 市醫療救助服務中心應當建立醫療救助預付款機制,醫療救助預付款按照上年度實際費用的25%確定。市醫療救助服務中心于每年年初向市財政局申請用款計劃,市財政局確認后下達,專項用于支付醫療救助零星報銷、醫療救助“一站式”結算和困難群眾異地就醫預付款。

  市醫療救助服務中心于每年年初測算異地就醫預付款額度,并按確定的額度向市醫療保險服務中心撥付資金,再由其按照省有關規定上劃資金。

  第四十一條 醫療救助金必須全部用于醫療救助,任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。醫療救助金的籌集、管理和使用等情況,應當定期向社會公布,接受社會監督。

  第四十二條 建立醫療救助金使用情況公開制度,每季度向社會公開醫療救助金使用情況。

  第七章 法律責任

  第四十三條 定點醫療機構不按規定用藥、診療,造成醫療救助金流失或浪費的,醫療救助金不予結算;對不按規定提供醫療救助服務,責令整改并予以通報處理;情節嚴重的,依法追究責任。

  第四十四條 醫療救助工作人員違反本辦法規定,有下列情形之一的,由有權機關責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:

  (一)對符合申請條件的救助申請不予受理的;

  (二)對符合救助條件的救助申請不予批準的;

  (三)對不符合救助條件的救助申請予以批準的;

  (四)泄露在工作中知悉的公民個人信息,造成后果的;

  (五)丟失、篡改接受醫療救助資金、服務記錄等數據的;

  (六)不按照規定發放醫療救助資金或者提供相關服務的;

  (七)在履行醫療救助職責過程中有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

  第四十五條 醫療救助機構違反規定,截留、擠占、挪用、私分醫療救助資金的,由醫療保障行政部門依照《廣東省社會救助條例》有關規定責令追回,有違法所得的,沒收違法所得,并對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分。

  第四十六條 任何單位和個人以威脅、暴力或者無理取鬧等方式干擾醫療救助服務、擾亂醫療救助工作秩序的,由有關部門依法處理;構成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰。

  第四十七條 任何單位和個人采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫療救助資金或者服務的,由醫療保障部門決定停止醫療救助,責令退回非法獲取的醫療救助資金,按照《社會救助暫行辦法》第六十八條、第六十九條規定,處非法獲取的醫療救助資金1倍以上3倍以下的罰款;相關信息錄入公共信用信息管理系統,納入失信聯合懲戒范圍;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第八章 附 則

  第四十八條 本辦法所稱定點醫療機構,是指廣州市社會醫療保險規定的定點醫療機構,或者符合廣州市社會醫療保險異地就醫規定的異地醫療機構。

  第四十九條 建立商業保險參與醫療救助的補充機制,探索為困難群眾購買團體健康補充險和意外險等商業保險的救助模式,具體方案由市醫療保障行政部門會同有關部門另行制定。

  建立醫療費用高、社會影響大的疾病及地方性疾病、罕見病等專項救助制度,具體方案由市醫療保障行政部門會同有關部門另行制定。

  鼓勵、引導社會力量參與醫療救助,鼓勵單位和個人通過承辦、協辦、冠名幫扶項目等方式參與醫療救助。醫療救助有關部門應當建立社會力量參與的工作機制和渠道,為社會力量參與救助創造條件、提供便利。

  第五十條 本辦法自印發之日起施行,有效期5年。《廣州市人民政府辦公廳關于修訂廣州市醫療救助辦法的通知》(穗府辦規〔2018〕14號)同時廢止。

  公開方式:主動公開

  廣州市人民政府辦公廳秘書處 2020年1月6日印發


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